Sozialversicherungsrecht – Obligatorische Krankenpflegeversicherung: Keine Obergrenze für die Kostenübernahme einer Spitalbehandlung

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Gemäss Bundesgericht, welches eine Krankenkassenbeschwerde abgewiesen hat, besteht keine absolute Obergrenze für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragenden Kosten einer Spitalbehandlung. Solange die einzelnen medizinischen Massnahmen die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen würden, sei die Leistungspflicht der Krankenversicherung unbeschränkt.

Ein 71-jähriger Mann war 2014 für eine Knieoperation in ein Spital eingetreten. Nach dem Eingriff erlitt er einen Herzinfarkt, ein Nierenversagen und hernach zahlreiche weitere, teilweise lebensbedrohliche Komplikationen, die jeweils entsprechend behandelt werden mussten. Erst nach 421 Tagen Spitalbehandlung – grösstenteils auf der Intensivstation – konnte der Mann zur Rehabilitation aus dem Spital entlassen werden. Die Behandlungskosten beliefen sich auf circa CHF 2,40 Mio. CHF 1,08 Mio. davon forderte das Spital von seinem Versicherer der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Diese übernahm einzig CHF 300’000, mit der Begründung, mehr würde sie nach ihren Berechnungen nicht schulden. Auf Klage des Spitals hin verpflichtete das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen des Kantons Basel-Stadt die Krankenkasse 2018 zur Bezahlung des Differenzbetrages.

Das Bundesgericht wies nun die Beschwerde der Krankenkasse ab.

Die Krankenkasse hatte erfolgslos argumentiert, dass gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts in der Krankenversicherung eine Obergrenze für den Einsatz finanzieller Mittel bestehe, welche sich anhand der „QALY-Methode“ bestimme. Dementsprechend sei im konkreten Fall beim damals 71 Jahre alten Mann von einer restlichen Lebenserwartung von 14,8 Jahren auszugehen gewesen und einer Lebensqualität von 0.2 (entsprechend dem Umstand, dass er in allen Verrichtungen des Lebens massiv beeinträchtigt gewesen sei). Die Multiplikation dieser Faktoren ergebe einen QALY-Wert von 2,96, der mit 100’000 Franken zu multiplizieren sei. Auf diese Weise resultiere der von ihr anerkannte Betrag von CHF 296’000.

Entgegen der Ansicht der Krankenkasse wurde in der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nie eine absolute Obergrenze der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Kosten festgelegt und insbesondere nie die QALY-Methode für massgeblich erklärt. Die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung (als Voraussetzung für die Kostentragungspflicht) könne, so das Bundesgericht, nicht dadurch in Frage gestellt werden, indem der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet werde. Gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) bestehe vielmehr eine unbeschränkte Leistungspflicht, solange jede einzelne Massnahme der Spitalbehandlung die Voraussetzungen der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit erfülle. Davon sei im vorliegenden Fall auszugehen, werde doch nicht geltend gemacht, dass eine Behandlungsmassnahme unnötig gewesen wäre oder durch eine kostengünstigere hätte ersetzt werden können. Ein KVG-Ziel sei, bei stationärer Behandlung eine zeitlich unbeschränkte Leistungspflicht der Krankenversicherung zu gewährleisten. Für eine Leistungs-Rationierung in dem Sinne, dass notwendige medizinische Leistungen zwecks Gesamtkosten-Eindämmung nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen sollten, würde eine rechtliche Grundlage fehlen.

Mehr: Urteil vom 01.04.2019 (9C_744/2018)

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